퇴직(연금)일시금ㆍ퇴직수당 청구서

 

퇴직(연금)일시금․퇴직수당 청구서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

10일

퇴직(연금)일시금 (전체 재직기간을 일시금으로 지급받고자 할 때) [ ] 청구 [ ] 미청구 [미청구사유 : [ ] 국민연금 연계신청 [ ]미수령 합산 신청 [ ] 기타( )]

※ 미청구 시에는,『미청구』및 해당 사유란에 반드시 “✔” 표시하시기 바랍니다. ※ 미청구 사유가‘국민연금 연계신청’인 경우, 뒤쪽의 유의사항을 필히 참고하시기 바랍니다.

퇴직수당 [ ] 청구 [ ] 미청구

※ 위 퇴직(연금)일시금 청구 여부와 별도로 “✔”표시하여 주시기 바랍니다.

※ 1년 이상 재직하고 퇴직한 경우에만 청구 가능 ※ 미청구 선택 시, 퇴직일로부터 5년 이내에만 청구 가능

공무원 성명

주민등록번호

청구인 성명

주민등록번호

관계

※ 위 청구인 기재란은 공무원이 퇴직 후에 사망(행방불명)하여 상속인이 청구하는 경우에만 기재하시기 바랍니다.

우편물 수령주소

※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다.

연 락 처

휴대전화

급 여 내 역 안내문 수 신

[ ] 우편수신

자택전화

[ ] 수신거부

e-mail

① 급여수령 금융기관

일 시 금

금융기관

계좌번호

퇴직수당

금융기관

계좌번호

② 퇴직사유

[ ] 명예퇴직 [ ] 정년퇴직 [ ] 해임* [ ] 파면 [ ] 당연퇴직 [ ] 일반퇴직(의원면직 포함) (※ 해임인 경우 징계의결서 사본 반드시 제출)

③ 퇴직일자

. .

④ 형벌사항 등

[ ] 없음

[ ] 있음

[ ] 수사진행중 [ ] 형사재판 계류 중 [ ] 형확정

➠

년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금공단 이사장 귀하

구비서류

1. 명예퇴직자는 퇴직소득원천징수영수증 사본 1부.(「소득세법 시행규칙」별지 제24호 서식) 2. 징계의결서 사본 1부(이유서 포함, 퇴직사유가 ‘해임’인 경우에 한함)

개인정보 수집․이용에 대한 동의서 및 행정정보공동이용 동의서 *필수사항

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용) 및 제42조(정보주체의 사전동의)에 따라 동 급여 수급 종료시까지 적정한 공무원연금수급을 위해 본인의 주민등록정보, 가족관계기록사항, 국민건강보험정보, 국민건강보험공단이 보유한 연락처 정보, 출입국정보, 외국인등록정보, 재산관련정보, 범죄경력, 장애인 등록 정보 등을 공단이 취급․처리하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 인)

(뒤쪽)

주민등록번호 처리에 대한 고지

공단은 관련 업무처리와 관련하여 「공무원연금법 시행령」제96조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 주민등록번호를 수집 이용합니다.

작성방법
1. ①란은 청구인 실명 예금통장의 계좌번호를 정확히 기재하십시오. 신한, 씨티, 기업, 제주은행에서 공무원 금융기관 알선대출 및 우리은행의 생활안정자금을 대출받은 경우 해당 금융기관으로 청구하여 주십시오. 2. ②, ③란은 퇴직발령장의 퇴직사유를“✔”표시하시고, 퇴직일자를 기재하여 주십시오. 3. ②란이 해임인 경우 징계의결서 사본을 반드시 제출하여 주십시오. 4. ④란은 형벌사항의 해당 사유에 “✔”표시하여 주십시오. 사유가 있음에도 이를 기재하지 않아 급여가 과오 지급된 경우, 공단은 과오지급액에 이자를 가산한 금액을 환수(공무원연금법 제37조)하게 되므로 이로 인한 불이익이 없도록 정확히 기재하여 주십시오.
청구서 보낼 곳(우편, 팩스)
부서명	우편번호	주 소	FAX	전화번호
가입자 관리실	63568	제주특별자치도 서귀포시 서호중앙로 63 (서호동) 공무원연금공단 가입자관리실	064)802 – 2570, 2649	1588-4321
□ 인터넷 청구방법 ○ 공단 홈페이지 접속(www.geps.or.kr) → 연금복지포털 바로가기 → 인증서로그인 → 연금서비스 → 퇴직연금안내 → 퇴직급여 청구 □ 문의 : 공무원연금고객센터(1588-4321)

210㎜×297㎜ (백상지 80g/㎡)

[ 예시 ]

퇴직(연금)일시금․퇴직수당 청구서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

10일

퇴직(연금)일시금 (전체 재직기간을 일시금으로 지급받고자 할 때) [√] 청구 [ ] 미청구 [미청구사유 : [ ] 국민연금 연계신청 [ ]미수령 합산 신청 [ ] 기타( )]

※ 미청구 시에는,『미청구』및 해당 사유란에 반드시 “✔” 표시하시기 바랍니다. ※ 미청구 사유가‘국민연금 연계신청’인 경우, 뒤쪽의 유의사항을 필히 참고하시기 바랍니다.

퇴직수당 [ √ ] 청구 [ ] 미청구

※ 위 퇴직(연금)일시금 청구 여부와 별도로 “✔”표시하여 주시기 바랍니다.

※ 1년 이상 재직하고 퇴직한 경우에만 청구 가능 ※ 미청구 선택 시, 퇴직일로부터 5년 이내에만 청구 가능

공무원 성명 홍길동

주민등록번호 630101-1234567

청구인 성명

주민등록번호

관계

※ 위 청구인 기재란은 공무원이 퇴직 후에 사망(행방불명)하여 상속인이 청구하는 경우에만 기재하시기 바랍니다.

우편물 수령주소

※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다. 제주특별차지도 서귀포시 서호중앙로 63, 공무원연금공단

연 락 처

휴대전화 010-1234-1234

급 여 내 역 안내문 수 신

[√ ] 우편수신

자택전화 064-123-1234

[ ] 수신거부

e-mail aaa@geps.or.kr

① 급여수령 금융기관

일 시 금

금융기관

국민은행

계좌번호

123-1234-1234

퇴직수당

금융기관

국민은행

계좌번호

123-1234-1234

② 퇴직사유

[ ] 명예퇴직 [√ ] 정년퇴직 [ ] 해임* [ ] 파면 [ ] 당연퇴직 [ ] 일반퇴직(의원면직 포함) (※ 해임인 경우 징계의결서 사본 반드시 제출)

③ 퇴직일자

2023 . 06 . 30.

④ 형벌사항 등

[√ ] 없음

[ ] 있음

[ ] 수사진행중 [ ] 형사재판 계류 중 [ ] 형확정

➠

2023년 6월 30일 청구인 홍 길 동 (서명 또는 인) 공무원연금공단 이사장 귀하

구비서류

1. 명예퇴직자는 퇴직소득원천징수영수증 사본 1부.(「소득세법 시행규칙」별지 제24호 서식) 2. 징계의결서 사본 1부(이유서 포함, 퇴직사유가 ‘해임’인 경우에 한함)

개인정보 수집․이용에 대한 동의서 및 행정정보공동이용 동의서 *필수사항

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용) 및 제42조(정보주체의 사전동의)에 따라 동 급여 수급 종료시까지 적정한 공무원연금수급을 위해 본인의 주민등록정보, 가족관계기록사항, 국민건강보험정보, 국민건강보험공단이 보유한 연락처 정보, 출입국정보, 외국인등록정보, 재산관련정보, 범죄경력, 장애인 등록 정보 등을 공단이 취급․처리하는 것에 동의합니다. 청구인 홍 길 동 (서명 또는 인)

 

 

18. 퇴직(연금)일시금ㆍ퇴직수당 청구서.hwp

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