의사소견서 발급의뢰서

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2019. 6. 12.>
의사소견서 발급의뢰서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
발급번호		보완 서류 제출 필요	[ ] 예 [ ] 아니오
※ 보완 서류: 장기요양인정 신청자에 대하여 국민건강보험공단이 치매진단의 확인이 필요하다고 판단하여 추가로 요청하는 치매진단과 관련된 서류로서, 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 추가로 작성한 서류
발급대상자				생년월일
주 소
본인 부담금	[ ] 일반(20%) [ ] 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%) [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%) [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제)
「노인장기요양보험법」제13조제1항ㆍ제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제3항에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. 년 월 일
※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

 

 

[별지_제3호서식]_의사소견서_발급의뢰서.hwp

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