비공무상 장해연금ㆍ일시금 청구서

 

비공무상 장해연금·일시금 청구서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

14일

[ ] 비공무상 장해연금 : 장해등급 1∼7급인 경우(비공무상 장해일시금 청구 불가) [ ] 비공무상 장해일시금 : 장해등급 8급 이하인 경우(비공무상 장해연금 청구 불가)

성명

주민등록번호 (13자리)

우편물수령주소 ※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다.

연 락 처

전화

휴대전화

e-mail

①장해상병명

② 장해확정일

퇴직연월일

. .

지급계좌

금융기관

계좌번호

연금인상내역 등 수령방법

[ ] 우 편 [ ] e-mail [ ] 우편+ e-mail [ ] 수신거부

③ 급여액 조정사항

제3자 가해여부

[ ] 있음 [ ] 없음

손해배상금 수령여부

[ ] 수령 [ ] 미수령

「공무원연금법 시행령」제55조에 따라 퇴직연금에 갈음하여 비공무상 장해급여를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금공단 이사장 귀하

구비서류

○ 뒤쪽의‘구비서류 안내’를 참고하시기 바랍니다.

< 개인정보 수집․이용에 대한 동의서 및 행정정보공동이용 동의서 > *필수사항

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조 제2항 및 공무원연금법 제93조 제1항에 따라 개인정보의 제공․이용에 동의합니다. 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 공무원연금공단의 업무에 필요한 본인 진료기록 등의 사본 발급을 동의하고 일체 권한을 위임합니다. 청구인 (서명 또는 인)

유의사항

∙ 장해의 원인이 된 비공무상 질병․부상은 ’16.1.1. 이후 발생한 것에 한하여 비공무상 장해급여 청구가 가능합니다. ∙ 비공무상 장해연금은 유족에게 승계되지 않으니, 이점을 참고하여 청구하시기 바랍니다. ∙ 연금인 급여(퇴직연금, 퇴직연금공제일시금 등)와 비공무상 장해급여(연금․일시금)는 함께 지급되지 않습니다. ※ 연금인 급여를 수령코자 한다면 비공무상 장해급여를 청구하지 않으셔야 합니다.

(뒤쪽)

작성방법
1. ①란의 장해상병명은「공무원연금 장해진단서」의 상병명을 기재하여 주십시오. 2. ②란의 장해확정일은「공무원연금 장해진단서」의 장해확정일자를 기재하여 주십시오. - 부상의 최초 발생일자를 확인할 수 있는 진단서 또는 의무기록지 등의 증빙서류를 함께 제출하여 주십시오. 3. ③란은 제3자 가해행위로 발생하였는지와 그로 인하여 손해배상금을 수령하였는지 기재하여 주십시오. ※ 장해등급은 인사혁신처 공무원재해보상심의회에서 결정됩니다.
구비서류
공통서류			1. 공무원연금 장해진단서 1부 ◦장해진단서 발급기관과 최초 진료기관이 다른 경우에는 최초 진료기관의 일반진단서 또는 의사소견서 1부를 추가하여 주십시오. ◦장해진단시설을 갖춘 국ㆍ공립종합병원, 대학부속병원, 근로복지공단이 운영하는 산재요양 기관 중 종합병원 규모 이상의 의료기관 해당 전문의가 발행한 것으로 제출하여 주십시오. 2. 장해경위서 1부 3. 장해의 원인이 된 질병·부상의 최초발생일자를 확인할 수 있는 진단서 또는 의무기록지 등 4. 장해부위에 따른 제출서류 ◦척추 및 뇌질환 장해 : “공무원연금 척추 및 신경계통기능 장해소견서”, “MRI CD” 및 “영상 판독지” ◦관절운동 장해 : “공무원연금 관절운동 장해소견서”
추 가 서 류	질병의 경우		건강진단결과통보서 및 건강검진문진표 사본 1부(내과질환에 한함) ◦건강진단을 받은 병ㆍ의원 또는 건강보험공단(지사)에서 발병 전 2회분 발급받아 제출
	사고의 경우		1. 교통사고 ◦가해차량이 있는 경우 : 1) 상대(탑승)차량의 보험사고접보서 또는 보험금지급내역서 사본 2) 합의금액이 표시된 합의서 사본 / 3) 교통사고사실확인원(경찰서 발급) ◦가해차량이 없는 경우 : 본인탑승차량의 보험사고접보서 또는 보험금지급내역서 사본 2. 폭행사고 ◦사건사고 사실 확인원(경찰서 발급), 고소장, 형사판결문 등 가해자의 인적 사항 및 가해사실을 확인할 수 있는 서류(현행범인체포서 사건송치서) * 합의한 경우 합의서 사본(공탁금 수령 시 공탁금수령확인서)
청구서 보낼 곳(우편, 팩스)
부서명		우편번호		주 소	FAX	전화번호
가입자 관리실		63568		제주특별자치도 서귀포시 서호중앙로 63 (서호동) 공무원연금공단 3층 가입자관리실	064)802 – 2570 064)802 – 2649	064)802 - 2575, 2436, 2485, 2489, 2597, 2025, 2674, 2498, 2408, 2596, 2490, 2486, 2516
문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321)

 

 

5. 비공무상 장해연금 일시금 청구서.hwp

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