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| 잔여 | [ ] 퇴직급여 [ ] 퇴직수당 |
청구서 | |||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다. |
(앞쪽) | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 10일 | ||||||||||
| 성명 |
주민등록번호 |
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| 우편물수령주소 ※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다. |
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| 연락처 | 휴대전화 |
자택전화 |
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| e-mail |
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| ① 청구사유 | [ ] 불기소 처분을 받은 때 [ ] 금고 이상의 형의 선고를 받지 아니한 때 [ ] 금고 이상의 형의 선고유예판결을 받고 그 유예기간이 경과한 때 |
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| ② 청구사유 확 정 일 |
. . . | ||||||||||||
| ③ 급여수령 금융기관 |
금융기관 | 계좌번호 | |||||||||||
| ｢공무원연금법 시행령｣ 제61조 제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금공단 이사장 귀하 |
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| 구비서류 | 관할 검찰청의 장이 발행한 불기소처분결정서(①청구사유 제1호 해당자) 또는 형사재판확정증명서 (①청구사유 제2호, 제3호 해당자) 1부 |
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| 개인정보 수집․이용에 대한 동의서 및 행정정보공동이용 동의서 *선택사항 | |||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용) 및 제42조(정보주체의 사전동의)에 따라 동 급여 수급을 위해 본인의 주민등록정보, 범죄경력 등을 공단이 취급․처리하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 인) |
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(뒤쪽)
| 주민등록번호 처리에 대한 고지 | ||||
| 공단은 관련 업무처리와 관련하여 「공무원연금법 시행령」제96조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 주민등록번호를 수집 이용합니다. | ||||
| 작성방법 | ||||
| 1. ①(청구사유)란은 청구사유에 해당하는 [ ]안에 “✔”표시를 하시고, 입증서류인 해당 ‘처분결과 증명원’을 반드시 첨부하여 주십시오.(법원의 판결문은 입증서류가 되지 않습니다.) ※ 공무원연금법 시행령 제61조제6항에 따라 청구인이 입증서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 함 2. ②(청구사유 확정일)란은 ①에 해당하는 청구사유가 확정된 일자를 기재하여 주십시오. 3. ③(급여수령 금융기관)란은 청구인 실명통장의 금융기관 및 계좌번호를 정확히 기재하여 주십시오. ※ 외국계은행(본점이 외국에 있는 경우에 한함) 의 경우는 「공무원연금 해외송금 신청서」별도 작성하여 주십시오. |
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| 구비서류 발급방법 | ||||
| 공무원 본인이 발급할 경우 1. 인터넷 : 해당사건 관할검찰청 홈페이지에서 신청 및 발급 2. 방 문 : 가까운 검찰청 민원실에 방문하여 신청 및 발급 공단에서 발급하기를 원하는 경우 청구서 하단 개인정보 수집·이용 등 동의서 서명(단, 공단에서 구비서류를 발급받는 경우 청구서 접수 후 각 관할 검찰청에 자료 요청을 하여 회신 기간에 따라 잔여급여 지급이 지연될 수 있습니다.) |
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| 청구서 보낼 곳(우편, 팩스) | ||||
| 부서명 | 우편번호 | 주 소 | FAX | 전화번호 |
| 가입자 관리실 |
63568 | 제주특별자치도 서귀포시 서호중앙로 63 (서호동) 공무원연금공단 가입자관리실 |
064) 802 – 2570, 2649 | 1588-4321 |
| 문의 : 공무원연금고객센터(1588-4321) | ||||
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[ 예시 ]
| 잔여 | [ √ ] 퇴직급여 [ ] 퇴직수당 |
청구서 | |||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다. |
(앞쪽) | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 10일 | ||||||||||
| 성명 홍길동 |
주민등록번호 630101-1234567 |
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| 우편물수령주소 ※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다. 제주특별차지도 서귀포시 서호중앙로 63, 공무원연금공단 |
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| 연락처 | 휴대전화 010-1234-1234 |
자택전화 064-123-1234 |
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| e-mail aaa@geps.or.kr |
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| ① 청구사유 | [√ ] 불기소 처분을 받은 때 [ ] 금고 이상의 형의 선고를 받지 아니한 때 [ ] 금고 이상의 형의 선고유예판결을 받고 그 유예기간이 경과한 때 |
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| ② 청구사유 확 정 일 |
2023 . 01 . 01 . | ||||||||||||
| ③ 급여수령 금융기관 |
금융기관 | 국민은행 | 계좌번호 | 123-1234-1234 | |||||||||
| ｢공무원연금법 시행령｣ 제61조 제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 2023년 6월 30일 청구인 홍길동 (서명 또는 인) 공무원연금공단 이사장 귀하 |
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| 구비서류 | 관할 검찰청의 장이 발행한 불기소처분결정서(①청구사유 제1호 해당자) 또는 형사재판확정증명서 (①청구사유 제2호, 제3호 해당자) 1부 |
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| 개인정보 수집․이용에 대한 동의서 및 행정정보공동이용 동의서 *선택사항 | |||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용) 및 제42조(정보주체의 사전동의)에 따라 동 급여 수급을 위해 본인의 주민등록정보, 범죄경력 등을 공단이 취급․처리하는 것에 동의합니다. 청구인 홍길동 (서명 또는 인) |
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