퇴직유족(연금ㆍ일시금)ㆍ퇴직수당 청구서

 

퇴직유족(연금·일시금)․퇴직수당 청구서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

10일

급여종류 선 택 (택 1)

[ ] 퇴직유족연금 [ ] 퇴직유족(연금)일시금 ※ 재직기간 10년 미만으로 퇴직(사망)한 경우에는 퇴직유족일시금만 청구 가능

청구여부 선 택

퇴직수당 [ ] 청구 [ ] 미청구 ※ 1년 이상 재직하고 퇴직(사망)한 경우에만 청구 가능 ※ 미청구 선택 시, 퇴직(사망)일로부터 5년 이내에만 청구 가능

※ 위 급여종류 선택과 별도로 청구 또는 미청구에 체크 하시기 바랍니다.

청 구 인

성명

주민등록번호

우 편 물 수령주소

※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다.

연 락 처

휴대전화

안 내 문

급여내역

[ ] 우편 [ ] 수신거부

자택전화

연금수급 중 정보제공

[ ] 문자 [ ] 우편 [ ] e-mail [ ] 수신거부

e-mail

사망자와의 관 계

사망자의 ( )

혼인일자 (배우자인 경우)

. . .

유족대표자 선정 여부

[ ] 선정 [ ] 미선정

급여수령 금융기관

금융 기관

① 유족연금 청구자의 연금 수급 여부

[ ] 없음 [ ] 공무원퇴직연금 [ ] 군인퇴역연금 [ ] 사학퇴직연금 [ ] 별정우체국퇴직연금 [ ] 연계퇴직연금

계좌 번호

유 족

번 호

관 계

성 명

주민등록번호

연락처

② 장해유무

1

-

[ ] 있음

2

-

[ ] 있음

3

-

[ ] 있음

※ ‘장해유무’는 공무원이었던 사람의 자녀가 해당하는 경우에만 선택하여 주시기 바랍니다.

공무원이었던 사람(사망자)

성명

주민등록번호

사망일자 . . .

③ 사망 공무원의 퇴직(사망) 당해연도 지급 받은 다른 퇴직소득(명예퇴직수당 등)

[ ] 있음 [ ] 없음

년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 공무원연금공단 이사장 귀하

개인정보 수집․ 이용에 대한 동의서 및 행정정보공동이용 동의서 *필수사항

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용) 및 제42조(정보주체의 사전동의)에 따라 동 급여 수급 종료시까지 적정한 공무원연금수급을 위해 본인의 주민등록정보, 가족관계기록사항, 국민건강보험정보, 국민건강보험공단이 보유한 연락처 정보, 출입국정보, 외국인등록정보, 재산관련정보, 범죄경력, 장애인 등록 정보 등을 공단이 취급․처리하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 인)

본인정보 제공 요구 및 공동이용 동의서 *선택사항

1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「민원처리에 관한 법률」제10조의2 및 같은 법 시행령 제7조의2에 따라 위의 담당자 확인사항의 행정정보에 대하여 위의 민원처리기관으로 제공할 것을 요구하며, 민원처리기관의 담당자가 정보요구 대상기관에서 제공하는 본인에 관한 행정정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다. (정보요구 대상기관 : 법원행정처) ※ 미동의시 불이익은 없으나, 해당 구비서류를 본인이 제출하여야 합니다. 청구인 (서명 또는 인)

(뒤쪽)

 

주민등록번호 처리에 대한 고지
공단은 관련 업무처리와 관련하여 「공무원연금법 시행령」제96조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 주민등록번호를 수집 이용합니다.
담당자 확인사항	행정정보 공동이용		1. 유족임을 확인할 수 있는 증명서류(주민등록표-등본 또는 초본)
	본인정보 제공요구		1. 사망자의 기본증명서(상세)*, 가족관계증명서(상세) 및 혼인관계증명서(상세) *기본증명서는 사망신고 후 발급 가능 2. 청구인(배우자)의 가족관계증명서(상세)-필요시 3. 사망자의 부 또는 자녀의 가족관계증명서(상세) - 필요시
첨부서류
[구비서류는 상세증명서로 주민등록번호 13자리가 모두 표시되게 발급 받으시기 바랍니다.] 1. 공통사항 : 사망자의 가족관계증명서(상세) 및 기본증명서(상세)*사망신고 후 발급 가능 각1부. ○ 사망신고가 안 된 경우에는 사망진단서 또는 사체검안서 제출 2. 유족임을 확인할 수 있는 추가 증명서류 각 1부. ○ 배우자 : 사망자의 혼인관계증명서(상세) ○ 19세미만 자녀 : 사망자 배우자의 가족관계증명서(상세)(유족인 배우자가 자녀의 대표자로 청구시) ○ 19세이상 장해자녀 - (2021.6.23.이후 공무원이 사망한 경우) 「장애인복지법」에 따른 장애인증명서 1부, 주민등록표(등본 또는 초본) 1부 또는 주민등록표 초본상 주소를 달리하였던 경우『부양(동거)사실확인서』1부 - (2021.6.22.이전 공무원이 사망한 경우) 공무원연금 장해진단서 1부. ○ 조부모 : 망인 부의 가족관계증명서(상세), 주민등록표등본 ○ 19세미만 손자녀 : 망인 자녀의 가족관계증명서(상세), 주민등록표등본 ○ 양부모․양자 : 입양관계증명서 ※ 미성년자 자녀의 친권이 단독친권으로 지정되어 그 단독친권자가 사망한 경우 미성년자의 기본증명서 (친권자 또는 후견인이 지정) 추가첨부 ※ 유족이 19세이상 장해자녀, 손자녀․조부모의 경우 공무원 또는 공무원이었던 자와 주민등록표 등본상 주소를 달리 하였던 경우에는 『부양(동거)사실확인서』 작성 제출 ※ 다른 유족에 대한 급여제한을 신청하는 경우에는 『퇴직유족급여 제한 신청서』 작성 제출 3. 대표자가 청구하는 경우 : 대표자선정서 1부. (위임자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증 사본 첨부 및 자필서명) 4. 퇴직소득원천징수영수증 사본 1부.(③란의 ‘있음’에 기재한 경우에 한하며, 퇴직연금 승계자는 제외) ※「소득세법 시행규칙」 별지 제24호 서식
작성방법
1. ①란(유족연금 청구자의 연금수급 여부)는 유족연금 청구자가 공무원·군인·사립학교교직원·별정우체국·연계퇴직(역)연금을 수급하는 경우 “✔” 표시 하십시오. - 유족연금 수급자가 공무원·군인·사립학교교직원·별정우체국·연계퇴직(역)연금을 수급하는 경우 유족연금액의 2분의 1을 감액하여 지급합니다. - 유족연금 수급자 재혼(사실혼, 해외에서의 혼인포함) 등 신분변동 사항이 있을 경우 공단 지부에 반드시 신고하여 주십시오. 미신고로 인한 연금의 과오지급 등이 발생할 경우 불이익이 발생할 수 있습니다. 2. ②란(장해유무)는 공무원이었던 사람의 장해자녀가 있는 경우 “✔”표시하여 주십시오. - 공무원 또는 공무원이었던 사람이 사망할 당시 자녀의 장해 상태가 「장애인복지법」에 따른 장애인 중 ʻ장애의 정도가 심한 장애인ʼ에 해당 시 19세 이상이라도 유족으로 인정됩니다. 이 경우 장애의 정도를 입증할 수 있는 장애인증명서 등 관련서류를 제출하여 주시기 바랍니다. - 다만, 공무원 또는 공무원이었던 사람이 ʼ21.6.23. 전에 사망한 경우에는 자녀의 장해 상태가 「공무원 재해보상법」상 장해등급 제1급에서 제7급까지에 해당 시 19세 이상이라도 유족으로 인정됩니다. 이 경우, 장해등급 판정은 『공무원재해보상 장해진단서』를 발급받아 제출하시면, 공무원재해보상심의회의 심의를 거쳐 장해등급이 결정됩니다. 공무원재해보상 장해진단서는 장해진단시설을 갖춘 국·공립종합병원, 대학부속병원, 근로복지공단이 운영하는 산재보험의료기관 중 종합병원 규모 이상의 의료기관의 해당 과목 전문의가 발행한 것으로 제출하여 주십시오. 3. ③란은 사망 공무원의 퇴직(사망) 당해연도 다른 소득(명예퇴직수당, 조기퇴직수당, 그 밖에 소득세법 제22조에 해당하는 퇴직소득)을 지급받은 경우 [ ] 있음에 “✔”표시를 하시고, 해당소득에 대한 퇴직소득원천징수영수증 사본을 제출(원천징수세액이 없는 경우도 포함)하여 주십시오.
청구서 보낼 곳(우편, 팩스)
부서명		우편번호		주 소	FAX	전화번호
가입자 관리실		63568		제주특별자치도 서귀포시 서호중앙로 63 (서호동) 공무원연금공단 가입자관리실	064)802 – 2570, 2649	1588-4321
문의 : 공무원연금고객센터(1588-4321)

210㎜×297㎜ (백상지 80g/㎡)

[ 예시 ]

퇴직유족(연금·일시금)․퇴직수당 청구서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

10일

급여종류 선 택 (택 1)

[ √ ] 퇴직유족연금 [ ] 퇴직유족(연금)일시금 ※ 재직기간 10년 미만으로 퇴직(사망)한 경우에는 퇴직유족일시금만 청구 가능

청구여부 선 택

퇴직수당 [ √ ] 청구 [ ] 미청구 ※ 1년 이상 재직하고 퇴직(사망)한 경우에만 청구 가능 ※ 미청구 선택 시, 퇴직(사망)일로부터 5년 이내에만 청구 가능

※ 위 급여종류 선택과 별도로 청구 또는 미청구에 체크 하시기 바랍니다.

청 구 인

성명 봉미선

주민등록번호 630101-2234567

우 편 물 수령주소

※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다. 제주특별차지도 서귀포시 서호중앙로 63, 공무원연금공단

연 락 처

휴대전화 010-1234-1234

안 내 문

급여내역

[ √ ] 우편 [ ] 수신거부

자택전화 064-123-1234

연금수급 중 정보제공

[ √ ] 문자 [ ] 우편 [ ] e-mail [ ] 수신거부

e-mail aaa@geps.or.kr

사망자와의 관 계

사망자의 ( 처 )

혼인일자 (배우자인 경우)

2010 . 01 . 01 .

유족대표자 선정 여부

[√ ] 선정 [ ] 미선정

급여수령 금융기관

금융 기관

국민은행

① 유족연금 청구자의 연금 수급 여부

[√] 없음 [ ] 공무원퇴직연금 [ ] 군인퇴역연금 [ ] 사학퇴직연금 [ ] 별정우체국퇴직연금 [ ] 연계퇴직연금

계좌 번호

123-1234-1234

유 족

번 호

관 계

성 명

주민등록번호

연락처

② 장해유무

1

부

홍판서

480101-1234567

010-4567-4567

[ ] 있음

2

-

[ ] 있음

3

-

[ ] 있음

※ ‘장해유무’는 공무원이었던 사람의 자녀가 해당하는 경우에만 선택하여 주시기 바랍니다.

공무원이었던 사람(사망자)

성명 홍길동

주민등록번호 630101-1234567

사망일자 2023 . 01 . 01 .

③ 사망 공무원의 퇴직(사망) 당해연도 지급 받은 다른 퇴직소득(명예퇴직수당 등)

[ ] 있음 [ ] 없음

2023년 6월 30일 청구인 봉미선 (서명 또는 날인) 공무원연금공단 이사장 귀하

개인정보 수집․ 이용에 대한 동의서 및 행정정보공동이용 동의서 *필수사항

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용) 및 제42조(정보주체의 사전동의)에 따라 동 급여 수급 종료시까지 적정한 공무원연금수급을 위해 본인의 주민등록정보, 가족관계기록사항, 국민건강보험정보, 국민건강보험공단이 보유한 연락처 정보, 출입국정보, 외국인등록정보, 재산관련정보, 범죄경력, 장애인 등록 정보 등을 공단이 취급․처리하는 것에 동의합니다. 청구인 봉미선 (서명 또는 인)

본인정보 제공 요구 및 공동이용 동의서 *선택사항

1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「민원처리에 관한 법률」제10조의2 및 같은 법 시행령 제7조의2에 따라 위의 담당자 확인사항의 행정정보에 대하여 위의 민원처리기관으로 제공할 것을 요구하며, 민원처리기관의 담당자가 정보요구 대상기관에서 제공하는 본인에 관한 행정정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다. (정보요구 대상기관 : 법원행정처) ※ 미동의시 불이익은 없으나, 해당 구비서류를 본인이 제출하여야 합니다. 청구인 봉미선 (서명 또는 인)

 

 

20. 퇴직유족(연금ㆍ일시금)ㆍ퇴직수당 청구서.hwp

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