장기요양급여비용 명세서

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2013.6.10>

장기요양급여비용 명세서

[ ] 퇴소

[ ] 중간

장기요양 기관기호

장기요양기관명

주소

□□□-□□□

사업자등록번호

성명

장기요양 인정번호

급여제공기간

영수증 번호

. . .∼ . .

항목

금액

금액산정내역

급여

본인부담금①

총액(급여+비급여) ⑨(③+⑧)

공단부담금②

본인부담총액 ⑩(①+⑧)

급여 계③(①+②)

비급여

식사재료비④

이미 납부한 금액⑪

수납금액 ⑫ (⑩-⑪)

카드

상급침실 이용에 따른 추가비용⑤

현금영수증

이ㆍ미용비⑥

현금

합계

기타⑦

현금영수증

신분확인번호

현금승인번호

※ 비고

비급여 계 ⑧(④+⑤+⑥+⑦)

신용카드를 사용하실때

회원번호

승인번호

할부

사용금액

카드종류

유효기간

가맹점번호

년 월 일 장기요양기관명 : 대표자 : (인)

* 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 적힌 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 사용할 수 없습니다. * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입ㆍ대여를 구분하여 적으시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

 

 

[별지_제24호서식]_장기요양급여비용_명세서.hwp

0.02MB