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| 장기요양인정서 수취대리인 위 임 장 |
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| 수 급 자 (본인) |
성 명 | 생년월일 | ||||
| 주 소 | ||||||
| 전화번호 | (휴대전화 ) | |||||
| 위임사유 | ① 거동불편 ② 기타( ) | |||||
위 수급자(본인)은 아래의 대리인에게 (장기요양인정서, 개인별장기요양 이용계획서, 복지용구급여확인서)를 수령하도록 위임합니다. |
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| 대 리 인 | 성 명 | 생년월일 | ||||
| 수급자와 관계 | ① 친족 ② 이웃 ③기타( ) | |||||
| 주 소 | ||||||
| 전화번호 | (휴대전화) | |||||
. . . 수급자(본인) : (서명 또는 인) |
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| ※ 대리인(위임받은 자)은 본 위임장과 수급자(위임자) 및 대리인의 신분증을 제시하여야 합니다. |
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