장기요양급여비 납부확인서

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 6. 12.>

(앞쪽)

장기요양급여비 납부확인서

발급번호: -

수급자 성명

주민등록번호

-

장기요양기관명

고유번호 (사업자등록번호)

장기요양기관 주소 (전화번호)

대표자 성명

년 장기요양급여비 납부내역

구분

급여비 내역

①총 액 (②+③+④)

급 여

비급여

수급자 부담총액

② 공단 부담액

③ 수급자 부담액

④ 수급자 부담액

⑤ 수급자 부담액 (③+④)

⑥ 납부일

총계

카드

현금 영수증

현금

1월

2월

3월

4월

5월

6월

7월

8월

9월

10월

11월

12월

계

⑦소득공제 대상액 총계(=③)

※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음 년 월 일 장기요양기관 장 (인)

※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.

알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr

 

 

[별지_제25호서식]_장기요양급여비_납부확인서.hwp

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