장기요양기관 입소·이용신청서

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2021. 1. 18.>

장기요양기관 입소·이용신청서 ([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지)

※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, ［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

7일이내

신청인

성명

생년월일

수급자와의 관계

전화번호(또는 휴대전화번호)

주소

수급자

성명

주민등록번호

장기요양 등급

장기요양 인정번호

주소

전화번호(또는 휴대전화번호)

입소·이용 희망 장기요양기관

구분

[ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제5항에 따라 장기요양기관 입소·이용을 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인·가족, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다), 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인)

○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장

귀하

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 뒤쪽의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 수급자(또는 보호자)가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

수급자(또는 보호자):

(서명 또는 인)

 

 

[별지_제10호서식]장기요양기관_입소이용신청서.hwp

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