장기요양기관 자진신고서

 

장기요양기관의 착오청구 급여비용 반환 자 진 신 고 서
신 고 자 (대 표 자)	① 성 명					② 생년월일
	③ 주 소
	④ 전화번호			( ) - / H.P : ( ) -
⑤ 기 관 명						⑥ 기관 기호
⑦ 법인등록번호	-					⑧ 법인명
⑨설립구분	□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( )
⑩ 기관유형 (급여종류)	시설	□노인요양시설(구법) □ 노인요양시설(개정법) □노인전문요양시설 □ 노인요양공동생활가정 □노인요양시설(단기보호전환)
	재가	□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호 □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구
소 재 지	□□□-□□□
	전화번호				팩스번호			E-mail		@
「노인장기요양보험법」제23조(장기요양급여의 종류), 제35조(장기요양기관의 의무 등) 등과 관련하여 위 장기요양기관이 장기요양급여를 제공함에 있어 착오로 급여비용을 지급받은 사실이 있어 자진하여 해당금액을 반환하고자 하니 처리하여 주시기 바라며 자진 신고 관련 다른 내용이 확인되는 경우 공단의 환수처분에 이의를 제기하지 않겠습니다. . . . 신고자(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장귀하
붙임 서류	자진신고 내역서

 

 

장기요양기관_착오지급내역_자진신고서.hwp

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