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장기요양급여 대상여부 확인 신청서
| 담당자 | 팀장 | 부장 | 지사장 | |||||||||||||
| 접수번호* | 접수방법* | 우편, 방문, 팩스 | ||||||||||||||
| 접수일자 | 접수지사* | |||||||||||||||
| ▶ 신청인(수급자와의 관계 : ) | ||||||||||||||||
| 성 명 | (서명 또는 인) | 생년월일 | ||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | |||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| ▶ 환불결정시 입금정보 (수급자와의 관계 : ) | ||||||||||||||||
| 예금주 | 생년월일 | 연락처 | ||||||||||||||
| 금융기관 | 계좌번호 | |||||||||||||||
| ▶ 수급자 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||||||
| 장기요양 인정번호 | L- | |||||||||||||||
| ▶ 장기요양기관 | 기호 | 기관명 | ||||||||||||||
| 급여종류 | 급여기간 | |||||||||||||||
| ▶ 상담유형 | 급여비용 과다징수 | 급여/비급여 여부 확인 | ||||||||||||||
| ▶ 민원 내용 |
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| 첨부서류 | 1. 장기요양급여비용 명세서 1부. 2. 신분증 및 장기요양급여계약서 등 급여내역 확인에 필요한 서류 |
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