장기요양급여 계약통보서

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2020. 9. 29.>

장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

① 수급자

성명

생년월일

장기요양등급

장기요양인정번호

② 계약 당사자

장기요양기관명

장기요양기관기호

계약자 성명

수급자와의 관계

전화번호(휴대전화번호)

계약일

급여개시일

계약기간

~

④ 복지용구 계약 내용

품목명

제품명

복지용구 표준코드

급여방식

판매일 또는 대여기간

금액

구입

대여

합계

(원)

⑤ 비급여 계약 내용

항목

기간

단가/일

개수(횟수)/월

금액

합계

(원)

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 위와 같이 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 전화번호: 전자우편주소: 국민건강보험공단 이사장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

 

 

[별지_제11호서식]장기요양급여_계약통보서(방문요양,_방문목욕,_방문간호,_복지용구).hwp

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