주야간보호 이동서비스비용 신청서

 

주․야간보호 이동서비스비용 신청서
수 급 자	성명			장기요양인정번호
	주소 (실 거주지)			전화번호
	이동서비스 시작일 (적용일)
장기요양기관	명칭				기관기호
	주소				전화번호
이동서비스 거리	㉮ 5Km미만	㉯ 5Km이상 ~10Km미만	㉰ 10Km이상 ~20Km미만				㉱ 20Km이상		실거리
	□ 2,200원	□ 4,000원	□ 6,600원				□ 10,000원		Km
「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」제34조제5항에 따라 이동서비스비용을 신청합니다. 년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
이동서비스 거리 정보 기재할 때 유의사항						담당직원 확인사항
① 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 합니다. ② 거리는 인터넷 등으로 출발지와 도착지 주소를 설정 하여 최단거리를 기준으로 합니다.						기관 소재지 및 수급자 실거주지 등 기관이 기재해 온 이동서비스 거리 정보 등을 확인

 

 

[별지_제18호서식]_주야간보호_이동서비스비용_신청서 (2).hwp

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