이동지원서비스 3차 시범사업 참여 신청서

 

이동지원서비스 3차 시범사업 참여 신청서
※ 작성방법 및 유의사항(뒷면)을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 칸은 작성하지 않습니다									(제1쪽 앞면)
접수번호							접수일자
① 신청인 (대표자)		성명			생년월일
		주소						전화번호
② 기관정보		기관명				기관기호		지정일
		주소						우편번호
③ 담당자		성명	전화번호				팩스번호	이메일
④ 급여제공유형 ※ 중복체크		방문요양[ ] 방문목욕[ ] 방문간호[ ] 단기보호[ ] 복지용구[ ]주․야간보호[ ] 주․야간보호기관내치매전담실[ ]
동의할 경우 [ ]에 √로 표시 본 기관은 「개인정보보호법」 제15조 및 제19조에 따라 국민건강보험공단의 개인정보 수집∙이용 · 제공 등에 동의합니다. [ ] 본 기관은 이동지원서비스 3차 시범사업 등을 충분히 이해하였으며, 시범사업 수행지침 등 관련 규정을 준수하는데 동의합니다. [ ]
년 월 일
신청인(대표자)				(서명 또는 인)
국 민 건 강 보 험 이 사 장							귀하

 

 

2022_이동지원서비스_별지서식모음 (1).hwp

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