장기요양기관 운영 관련 서식 모음집

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2019. 9. 27.>

장기요양기관 지정(갱신)신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(제1쪽 앞면)

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청인 (대표자)

①성명

②주민등록번호

③주소

④전화번호

⑤기관명

⑥법인등록번호

-

⑦법인명

⑧고유번호 (사업자등록번호)

⑨설립 형태

[ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) [ ]개인 [ ]기타( )

⑩기관유형 (급여종류 및 형태)

시설

노인요양시설

[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형

노인요양 공동생활시설

[ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정

재가

재가노인 복지시설

[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 [ ] 주·야간보호 [ ] 주·야간보호시설 내 치매전담실 이용

⑪소재지

주소

전화번호

팩스번호

전자우편주소

「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관의 지정을 신청합니다.

년 월 일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장

귀하

첨부서류

1. 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. 2. 사업계획서 및 운영규정 각 1부 3. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다)

수수료 없 음

위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여「노인장기요양보험법」제35조 및 제35조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)

 

 

2022년_장기요양기관_운영_관련_서식_모음집(20220224).hwp

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