주야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 동의서

 

주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 동의서
(앞쪽)
수급자	성 명		생년월일		장기요양 관리번호		등급
	전화번호			주소
	동거인	[ ]독거 [ ]부부 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위포함) [ ]손자녀 [ ]친척 [ ]친구/이웃 [ ]입소시설관계자 [ ]기타( ) ※ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능
1. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 이용에 관한 동의 가. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업(이하“시범사업”)은 2022년 1월 1일부터 ~ 별도 통보 시까지 (기관명) (기관기호) 에서 시행하는 사업임을 안내받음. 나. 위 수급자는 시범사업 서비스를 2022년 월 일 ~ 202 년 월 일까지 이용하고자 함. 다. 본 시범사업은 가족의 입원 등으로 수급자를 일시적으로 돌보기 어려운 경우에 주‧야간보호기관에서 일정기간동안 보호하며 주간 및 야간서비스를 제공하는 사업으로 단기보호급여(입‧퇴소일 포함) 이용일수와 합산하여 월 9일 이내(입소일 포함, 퇴소일 제외)에서 이용할 수 있음을 안내받음. 라. 본 시범사업 서비스 이용월에는 단기보호급여 연간 4회 연장 기준은 불인정함을 안내받음.
2. 시범사업 서비스 비용(본인부담금)에 대한 동의 가. (주·야간서비스비용) 등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원) … 뒤쪽 참조 - 시범사업 서비스 이용시간에 따라 등급별 주‧야간보호 급여비용을 산정하고, 노인장기요양보험법 제40조에 따른 이용자의 본인부담률에 따라 본인부담금 발생함. - 주·야간서비스이용에 따른 비용 및 야간가산은 월 한도액에 포함됨을 안내받음. 나. 이용자의 본인부담률 및 비급여 항목에 대한 기준은 주․야간보호급여 기준과 동일함을 안내받음.
3. 위 1~2번을 제외한 기타 사항은 주․야간보호 서비스 계약사항에 준함을 안내받음.
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

 

 

(붙임1)주야간보호기관_내_단기보호_3차_시범사업_연장_서식모음.hwp

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