장기요양기관 변경신고서

 

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2019. 10. 24.>

장기요양기관 변경신고서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

7일

장기요양 기관의 장

① 성명

② 생년월일

③ 주소 (전화번호: )

④ 장기요양기관명

⑤장기요양기관기호

⑥ 전화번호

⑦ 변경사항

[ ]장기요양기관의 명칭ㆍ소재지 [ ]법인대표자 [ ]입소(이용)정원

⑧ 변경내역

변경 전

변경 후

변경일

「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다.

년 월 일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신청(신고)인 제출서류

1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) 2. 장기요양기관지정서

수수료 없 음

담당 공무원 확인사항

법인등기사항증명서(법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
작성방법 및 유의사항
① 〜 ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ 〜 ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다.
처 리 절 차
변경 신고서 제출		접수 및 검토		지정서 발급		지정서 수령
신청인		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		신청인

 

 

[별지_제23호서식]장기요양기관_변경신고서.hwp

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