장기요양기관 변경지정 신청서

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2019. 10. 24.>

장기요양기관 변경지정 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

7일

장기요양 기관의 장

① 성명

② 생년월일

③ 주소 (전화번호: )

④ 장기요양기관명

⑤ 장기요양기관기호

⑥ 전화번호

⑦ 변경사항

[ ]시설현황 [ ]인력현황 [ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태

⑧ 변경내역

변경 전

변경 후

변경일

「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경지정을 신청합니다.

년 월 일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신청인 제출서류

장기요양기관지정서

수수료 없 음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

 

(뒤 쪽)
작성방법 및 유의사항
① 〜 ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ 〜 ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. <첨부서류> ․ 시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 3 또는 3-1의 시설(변경)현황 서식에 적습니다. ․ 인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 2의 인력(변경)현황 서식에 적습니다.
처 리 절 차
변경지정 신청서 제출		접수 및 검토		지정서 발급		지정서 수령
신청인		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		신청인

 

 

[별지_제19호의2서식]장기요양기관_변경지정_신청서.hwp

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