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포상금 환불 각서
성 명 :
생년월일 :
주 소 :
귀 공단에서 부당청구 장기요양기관 및 부정수급자 등 신고로 지급받은 포상금에 대하여 기타 포상금 지급 무효 또는 환불사유 발생 시 즉시 환불할 것을 확약합니다.
년 월 일
성 명 : (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
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