장기요양기관 지정 신청서

 

시설(변경) 현황(재가급여의 경우)

[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( )

시설 현황

구 분

침실 (생활실)

사무실

의료 및 간호사실

물리(작업)치료실

프로 그램실

식당 및 조리실

화장실

세면장 및 목욕실

세탁장 건조장

개 소

주·야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 1인 생활실 및 프로그램실 설치 여부("○" 또는 "X")를 기재합니다.

구 분

1인 생활실

프로그램실

치매전담실( )

치매전담실( )

차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 차량 변경 또는 운행 종료 시 해당차량에 종료일을 기재합니다.

1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타

차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.

구분

욕조

이동 욕조

급수 탱크

급탕 장치

보일러 시설

샤워기 시설

리프트

입욕 장치

세탁기

기타

차량1

차량2

이동용 욕조

개

복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다)

신고내용*

장비명

제조사

모델명

용도

비고

총 면적

세정 및 소독 공간 등

세정·소독면적

살균·건조면적

조립·수리·포장면적

보관실 면적

복지용구 세정·소독을 위탁하는 경우 위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처:

* 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다.

 

 

[별지_제19호서식]장기요양기관_지정신청서.hwp

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