대표신고인 선정서

 

대표신고인 선정서
대표 신고인		성명				주민등록번호
		주소
		연락처
공익신고		제목
		접수일자					접수번호
아래의 신고인들은 공익신고 접수에 대하여 위 사람을 대표신고인으로 선정하고 신고사항 처리 결과 통보 수령 등 공익신고 처리에 관한 권한을 위임합니다. 20 년 월 일 신고인 : 등 명 국민건강보험공단 이사장 귀하
선정인 명단
연번	성명		주민등록번호		주소(연락처)					서명 또는 날인
첨부서류
1. 대표신고인 신분증 사본 1부 2. 선정인 신분증 사본 1부
작성방법
1. 앞쪽의 선정인 명단이 부족한 경우, 별지로 선정자 명단을 작성하여 제출할 수 있습니다.

 

 

대표신고인_선정서.hwp

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