복지용구 급여대상 품목 선정 및 급여비용 산정 등에 관한 세부사항

 

■ 복지용구 급여대상 품목 선정 및 급여비용 산정 등에 관한 세부사항 [별지 제26호서식]<개정 2021.2.9.>
복지용구 연장 대여기간 이용 동의서
(앞쪽)
사 업 소	명 칭		사업자등록번호
	대 표 자		기관기호
	주 소
	전화번호
수 급 자	성 명		장기요양인정번호		L-
	주 소
	전화번호
동 의 자	성 명		생년월일
	수급자와의 관계	① 본인 ② 가족 ․ 친족 ③ 기타 이해관계인 등( )
	주 소
	전화번호
복지용구	제 품 명
	제품코드
	연장 대여기간 시작일
	연장 대여기간 종료일
확인내용	※ 아래 사항을 확인 후 이용 동의 및 서명			동의자			사업소
	ㅇ 외형은 훼손되지 아니하고 양호하다 *훼손: 오염물질, 녹슬거나 손상된 부분 등이 있는 것			예 아니오		[ ] [ ]	예 아니오	[ ] [ ]
	ㅇ 사용 설명을 들었고 작동상태가 양호하다 *품목별 작동상태 점검표(뒷면)‘부적합’항목이 있는 경우 연장대여불가			예 아니오		[ ] [ ]	예 아니오	[ ] [ ]
	ㅇ 본인부담금( 원)을 안내 받았다			예 아니오		[ ] [ ]	예 아니오	[ ] [ ]
계약일자: 년 월 일 동의자(대리인) : (서명 또는 인) 사업소(계약체결자) : (서명 또는 인)

 

 

복지용구_급여대상_품목_선정_및_급여비용_산정_등에_관한_세부사항_전문.hwp

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