장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시

 

장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시

 

제1장 총 칙

제1조(목적) 이 고시는 「노인장기요양보험법」 제13조제3항, 제23조제1항 및 제3항, 제24조제2항, 제28조제2항, 제35조의5제3항, 제38조제6항 및 제8항, 제39조제1항 및 제3항, 제42조 및 같은 법 시행령 제12조제1항, 같은 법 시행규칙 제4조제1항, 제11조, 제12조, 제18조, 제22조, 제27조의3, 제32조 및 제36조제1항에 따라 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등의 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(급여제공의 일반 원칙) ① 장기요양급여는 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선으로 제공한다.

② 수급자 중 장기요양등급이 1등급 또는 2등급인 자는 재가급여 또는 시설급여를 이용할 수 있고, 3등급부터 5등급까지인 자는 재가급여만을 이용할 수 있다. 다만, 3등급부터 5등급에 해당하는 자 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 등급판정위원회로부터 시설급여가 필요한 것으로 인정받은 자는 시설급여를 이용할 수 있다.

1. 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우

2. 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우

3. 치매 등에 따른 문제행동으로 재가급여를 이용할 수 없는 경우

③ 수급자 중 인지지원등급 수급자는 주ㆍ야간보호급여(주ㆍ야간보호 내 치매전담실 포함), 제36조의2제2항에 따른 단기보호급여 및 기타재가급여만을 이용할 수 있다.

제3조(적정급여제공 등) ① 장기요양급여는 장기요양인정서의 장기요양급여의 종류 및 내용에 따른 개인별장기요양이용계획서(장기요양 욕구, 장기요양 목표, 장기요양 필요영역, 장기요양 필요내용, 수급자 희망급여, 유의사항, 장기요양 이용계획 및 비용 등)에 따라 필요한 범위 안에서 적정하게 제공하여야 한다.

② 수급자와 장기요양기관은 「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다) 제28조의2에 따라 수급자의 가족만을 위한 행위, 수급자 또는 그 가족(이하 “수급자 등”이라 한다)의 생업을 지원하는 행위, 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위를 요구하거나 제공하여서는 아니 된다.

③ 「노인장기요양보험법」 시행령(이하 “영”이라 한다) 제9조에 따른 복지용구(이하 “복지용구”라 한다)의 적정 급여범위 및 기준 등에 대하여는 이 고시에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」에서 정한 바에 따른다.

제4조(급여의 중복제공 금지) 장기요양기관은 다음 각 호에 따라 장기요양급여를 중복하여 제공하여서는 아니 된다.

1. 타 법령에 따른 사회복지시설(「사회복지사업법」 제34조제2항의 규정에 의한 신고를 하지 아니하고 설치ㆍ운영되는 시설을 포함한다)에 입소중인 수급자에게는 장기요양급여를 제공할 수 없다. 다만, 다음 각 목에 해당하는 수급자에게는 필요한 경우 재가급여를 제공할 수 있다.

가. 국가나 지방자치단체로부터 「사회복지사업법」제42조제1항에 따른 보조금을 지원받지 않는 사회복지시설에 입소중인 수급자

나. 「노인복지법」제32조에 따른 노인복지주택에 입소중인 수급자

2. 의료기관(공공보건의료기관을 포함한다)에 입원 중인 수급자에게는 장기요양급여를 제공할 수 없다.

3. 시설급여를 제공하는 장기요양기관(노인요양시설, 노인요양공동생활가정을 말하며, 이하 “시설급여기관”이라 한다)에 입소한 수급자에게는 재가급여 및 특별현금급여를 제공할 수 없다.

4. 방문간호(치과위생사가 제공하는 것은 제외한다)는 「의료법 시행규칙」제24조에 따른 가정간호와 동일한 날에 제공하여서는 아니 된다.

5. 인지지원등급 수급자가 「치매관리법」 제17조에 따라 설치된 치매안심센터에서 인지기능향상을 위한 쉼터 프로그램 등을 제공받는 기간 동안에는 주·야간보호급여를 제공할 수 없다.

제5조(장기요양급여심사위원회) ① 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)은 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 장기요양급여심사위원회(이하 “급여심사위원회”라 한다)를 둔다.

1. 급여제공기준의 세부사항 설정 및 보완에 관한 사항

2. 급여비용 및 산정방법의 세부사항 설정 및 보완에 관한 사항

3. 급여비용 심사기준 개발 및 심사조정에 관한 사항

4. 기타 공단 이사장이 필요하다고 인정한 사항

② 급여심사위원회는 위원장 1인을 포함하여 10인 이하의 위원으로 구성한다.

③ 급여심사위원회의 구성, 운영 등에 관하여 필요한 세부사항은 공단 이사장이 별도로 정한다.

 

 

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