공적연금연계 사망경위신고서

 

■ 국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.6.16.>
사 망 (경 위) 신 고 서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞쪽)
접수번호		접수일자
연계급여 수급권자	성명							주민등록번호
	사망일시
※ 연계노령연금 수급권자가 사망한 경우에만 적어 주십시오.
사망장소
사망의 원인된 질병, 부상
사망경위
제3자 가해	성 명		주민등록번호			주 소				전화/ 휴대전화
합의사항
신고인	성명						주민등록번호
	전화번호				휴대전화		관계
	주소
「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙」 제3조제2호바목 및 제5조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 국민연금공단 이사장/공무원연금공단 이사장/사립학교교직원연금공단 이사장/ 국군재정관리단장/별정우체국 연금관리단 이사장 귀하

 

 

[서식 6] 사망(경위)신고서.hwp

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