연계노령 퇴직연금 지급 청구서

 

■ 국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.6.16.>

[ ]연계노령연금 [ ]연계퇴직연금 지급 청구서

※ 제2쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(제1쪽)

접수번호

접수일

처리기간

30일

청구인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

전자우편주소(e-mail)

지급받고자 하는 금융기관

계좌번호

연계 신청한 연금가입내용

합 계

[ ]국민연금

[ ]공무원연금

[ ]사립학교 교직원연금

[ ]군인연금

[ ] 별정우체국 직원연금

년 월

년 월

년 월

년 월

년 월

년 월

연계 노령 연금 관련

소득

종사여부

[ ] 종 사 [ ] 비종사

월평균소득금액

원

소득종류

[ ] 근로소득 [ ] 사업소득 [ ] 부동산임대소득

부양가족연금 지급 대상자

번호

성명

주민등록번호

청구인과의 관계

※장애표시

①

②

③

외국연금 가입기간

[ ]없 음 [ ] 있 음 (국가명/가입기간: / )

외국 거주기간

[ ]없 음 [ ] 있 음 (국가명/거주기간: / )

연계 퇴직 연금 관련

형벌 사항 등

[ ]있음 [ ]없음

┌ [ ] 금품 및 향응 수수, 공금의 횡령·유용으로 인한 해임 ├ [ ] 수사진행 중 [ ] 형사재판 계류 중 └ [ ] 형 확정(형량: 확정일: )

대부사항

대 부 종 류

상환방법

일시 상환

[ ]

[ ] 있음 [ ] 없음

분할 상환

[ ] 전액 [ ] 일부( 원)

[ ] 1년 [ ] 2년 [ ] 3년

퇴직사유

[ ]의원면직 [ ]명예퇴직 [ ]정년퇴직 [ ]당연퇴직 [ ]직권면직 [ ]해임 [ ]파면 [ ]복무기간 만료 [ ]기타

가산기간

사 병

년 월

소 급

년 월

합산(통산)

년 월

※ 급여 선택

발생급여 (발생일)

①

②

③

선택급여 (발생일)

( / / )

( / / )

( / / )

( / / )

발생급여 (발생일)

①

②

③

선택급여 (발생일)

( / / )

( / / )

( / / )

( / / )

대리인

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

청구인과의 관계

주소

청구인 확인 (인)

기관장 확인 (인)

「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙」 제3조제1호에 따라 위와 같이 청구합니다.

년 월 일

청 구 인(대 리 인)

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/공무원연금공단 이사장/사립학교교직원연금공단 이사장/ 국군재정관리단장/별정우체국 연금관리단 이사장 귀하

첨부서류：뒤쪽 참조

수수료

없음

 

 

[서식 2] (연계노령연금, 연계퇴직연금) 지급 청구서.hwp

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