기초연금 대리수령 신청서

 

기초연금 대리수령 신청서

※ 뒤쪽의 제출서류 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

7일

지 급 대상자 (신청인)

성명

생년월일(성별)

주소 (전화번호 : , 휴대전화 : )

신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 경우

대리수령기간 . 월부터 . 월까지( 월간)

※ 아래 법정대리인란은 지급대상자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우에만 기재

법 정 대리인

성명

주민등록번호

주소 (전화번호 : , 휴대전화 : )

대 리 수령인

성명

주민등록번호

지급대상자와의 관계

전화번호

휴대전화

주소

지급계좌

금융기관

계좌번호

｢기초연금법 시행규칙｣ 제9조제3항에 따라 위와 같이 기초연금 대리수령의 승인을 신청합니다.

년 월 일

신청인(법정대리인) :

(서명 또는 인)

대 리 수 령 인 :

(서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

첨부서류：뒤쪽 참조

수수료

없음

자르는 선

제 호 기초연금 대리수령 승인서

지 급 대상자 (신청인)

성명

생년월일(성별)

신청사유

대리수령 지정기간 . 월부터 . 월까지( 월간)

대 리 수령인

성명

생년월일

주소

관계

 

 

기초연금대리수령신청서.hwp

0.02MB