장기요양환급금 상속대표 선정 동의서

 

[별지 제24호의1 서식]

	장기요양환급금 상속대표 선정 동의서
안내문

환급대상자 (고인)	성명		주민등록번호
	사망일자		지급예정금액
상속 동의내용	노인장기요양보험법 제38조제4항 및 동법 제43조제4항, 동법 시행규칙 제4조 제3항 등 법령에 따라 고인에게 지급되는 본인부담금환급금에 대하여 공동 상속인 중 상속 대표자를 선정하고, 해당 상속 대표자에게 전부 지급하는 양도 협의 내용에 동의합니다. 또한 향후 발생하는 고인의 장기요양환급금도 아래 상속 대표자에게 지급하는데 동의합니다.

상속인1)2)
성명	주민등록번호	고인과의 관계	주소	전화번호	서명 또는 인

 

[첨부 : 가족관계증명서(장기요양급여 받은 분 기준)]

 

상속 대표자	성명		주민등록번호
	전화번호		수급자 (고인)와의 관계

 

위 장기요양환급금 상속대표 선정 동의내용이 사실과 다를 경우 공단에 일체의 책임을 묻지 않고 상속 대표자인 본인이 모든 책임을 지겠습니다.

또한 수령한 장기요양환급금 환입이 발생할 경우, 이에 따른 고지금액을 납부하겠습니다.

 

년 월 일

 

상속대표자 (서명 또는 인)

 

 

 

국민건강보험공단 이사장 귀하

기타 안내 및 유의사항	1) ｢민법｣ 제1000조(상속의 순위) ①항 1. 직계 비속(자녀, 손자녀) 및 배우자, 2. 직계존속(부모, 조부모) 및 배우자, 3. 형제. 자매 , 4. 4촌 이내의 방계혈족 (삼촌, 사촌형제 등) 2) ｢민법｣ 제1000조(상속의 순위) ②항 최근친 1. 자녀(1촌), 손자녀(2촌) 2. 부모(1촌), 조부모(2촌) 3. 형제 및 자매(2촌) 4. 삼촌 및 고모(3촌), 조카 및 질녀(3촌), 사촌(4촌)
	1. ｢노인장기요양보험법｣ 제38조(재가및시설급여비용의 청구 및지급 등) 제4항, 제43조(부당이득의 징수) 제4항, 동법 시행규칙 제36조(방문간호지시서 발급비용 등) 제2항 2. ｢노인장기요양보험법 시행령｣ 제28조의 3(민감정보 및 고유식별정보의 처리) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 수급자 성명, 수급자와의 관계, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 체납보험료, 계좌번호를 수집․이용할 수 있습니다. - 공단이 수집․이용하고 있는 개인정보는 ｢개인정보 보호법｣에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 보유 및 이용기간: 10년

 

 

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