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[별지 제24호서식]<시행세칙 별지 제13호서식><신설 2021.1.13.><개정 2022.10.21.>
| 장기요양기관 평가 현장확인 신청서 | ||||
| 성 명 | 생년월일 | |||
| 전화번호 | ||||
| SMS수신동의 | [ ] 동의 | [ ] 비동의 | ||
| 주 소 | ||||
| 평가구분 | 년도 정기(수시)평가 | |||
| 현장확인 신청사유 |
||||
위와 같은 사유로 「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」제4조(평가의 절차 및 방법)에 따라 현장확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
||||
| 구비서류：사유를 증명하는 자료 | ||||
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