휴폐업 장기요양기관 자료이관(자체보관) 신청 관련 서식

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2020. 9. 29.>

장기요양급여 제공자료

[ ]공단이관 [ ]자체보관

신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.

(제1쪽 앞면)

접수번호

접수일

처리기간

7일

① 장기요양 기관 (신청인)

기관기호

기관명

대표자 성명

전화번호

폐업일 또는 지정 유효기간 만료일

휴업기간

② 자체보관 계획

보 관 기 간

보 관 장 소

보 관 책 임 자

성명

전화번호

③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위: 명ㆍ권ㆍ매ㆍ개

구분

공단이관ㆍ자체보관( )명( )권( )매, 분실 및 훼손( )명( )권( )매

년도

년도

년도

년도

년도

1. 장기요양급여계약에 관한 서류

2. 장기요양급여제공기록지 등

3. 방문간호지시서

4. 장기요양급여비용 명세서 부본

5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서

※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출할 수 있습니다.

④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수

구 분

인계자

인수자

비 고

성 명

(인)

(인)

전화번호

「노인장기요양보험법」 제36조제6항 및 같은법 시행규칙 제28조의2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장

귀하

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

 

(제1쪽 뒷면)

첨부서류

1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부 2. 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표 1부 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장

수수료 없 음

※ 공단은 이관자료 중 일부가 훼손되거나 분실되어 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단되는 경우 별지 제36호서식의 신청서 외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있으며, 폐업한 기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.

작성방법 및 유의사항

ㆍ○ 신청구분: 장기요양기관이 폐업ㆍ휴업하거나 지정을 갱신하지 않아 장기요양급여 제공자료를 공단에 이관하려는 경우에는 “공단이관”에, 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우에는 “자체보관”에 “√”표시를 합니다. ① 장기요양기관: 장기요양기관의 기관기호, 기관명, 대표자 성명, 전화번호 등 기본사항을 적고, 장기요양기관이 폐업한 경우에는 폐업일을, 지정을 갱신하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일을, 휴업한 경우에는 휴업기간을 적습니다. ② 자체보관 계획: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 보관기간, 보관할 장소 및 보관 책임자(장기요양기관의 장)의 성명과 전화번호를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량: 공단이관(폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신) 또는 자체보관(휴업) 신청을 할 자료의 목록 및 수량을 표의 구분에 따라 자료가 발생한 연도별로 적습니다. ※ 장기요양급여 제공자료의 공단이관을 신청할 때에는 이관자료의 수량이 “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란에 기재된 수량과 일치해야 합니다. ※ “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란 중 “2. 장기요양급여제공기록지 등”이란 제27조제4항제3호와 관련된 서류 일체로서 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류를 말합니다. ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 공단이관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 인계자 및 인수자의 성명과 전화번호를 적되, 인수자는 공단 관할지사에서 작성합니다,

처리절차

신청서 작성



접 수



이관자료 확인



결 재



접수증 교부

신청인

관할 지사

관할 지사

관할 지사

관할 지사

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식]
[첨부서류 1]						(제2쪽)
장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 장기요양 급여계약에 관한 서류	② 장기요양 급여제공 기록지 등	③ 방문간호 지시서		④ 장기요양 급여비용 명세서 부본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 권/ 매		명/ 권/ 매	명/ 권/ 매	명/ 권/ 매		명/ 권/ 매	개
연번	인정번호	성명
작성방법
1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

 

 

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식]
[첨부서류 2]						(제3쪽)
장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표( 년도)
구 분			① 장기요양 급여계약에 관한 서류	② 장기요양 급여제공 기록지 등	③ 방문간호 지시서		④ 장기요양 급여비용 명세서 부본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 권/ 매		명/ 권/ 매	명/ 권/ 매	명/ 권/ 매		명/ 권/ 매	개
연번	인정번호	성명
작성방법
1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호 서식] <개정 2022. 09. 30.>

 

확 인 서
장기요양기관기호		장기요양기관명
대 표 자 성 명		전 화 번 호
「노인장기요양보험법」제36조제6항에 의거 이관하여야 할 장기요양급여 제공 자료를 아래와 같은 사유로 이관하지 못하였기에 신고하며, 향후 이로 인하여 발생된 제반 문제에 대한 모든 책임을 질 것을 확인합니다. □ 분실 (□ 전부, □ 일부) 사유 : □ 훼손 (□ 전부, □ 일부) 사유 : □ 급여제공내역 없음 □ 기타 사유 : 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

[별지 제14호 서식]

 

장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청 위임장
① 위임받는 자 (대리인)	성 명		전 화 번 호
	생년월일		위임자와의 관계
	주 소
② 위 임 자	성 명			전 화 번 호
	생년월일
	주 소
③ 위임 내용 (구체적으로 기재)
위와 같이 장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청을 위임합니다. 년 월 일 위임자 (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

[별지 제5호 서식]

 

장기요양급여 제공자료 반환 신청서

ⓛ 장기요양기관

기관기호

기 관 명

대표자성명

전 화 번 호

휴업기간

이관접수번호

□ ② 장기요양급여 제공 자료 반환 요청 목록 및 수량 ( )명 ( )권 ( )매 단위 : 권, 매

구분

년도

년도

년도

년도

년도

1. 장기요양 급여계약에 관한 서류

2. 장기요양급여제공기록지 등

3. 방문간호지시서

4. 장기요양급여비용 명세서 부본

5. 제2호 내지 제4호의 서류 중 전자문서로 기록, 관리하고 있는 경우 동 자료

6. 기타( )

※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출 가능함.

□ ③ 장기요양급여 제공 자료 인계ㆍ인수

구 분

인 계 자

인 수 자

비 고

성 명

(인)

(인)

전화번호

｢노인장기요양보험법｣제36조제6항 및 같은 법 시행규칙 제28조의2에 따라 이관 신청하였던 장기요양급여 제공 자료에 대하여 위와 같이 반환 요청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

접수일

반환신청 접수번호

결 재

담당

팀장

부장

 

 

휴폐업_장기요양기관_자료이관(자체보관)_신청_관련_서식.hwp

0.03MB