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[별지 제7호서식]<시행세칙 별지제3호서식>
| 장기요양기관 평가연기요청서 | |||||||
| 기관유형 | 장기요양기관기호 | 장기요양기관명 | 장기요양기관장 | ||||
| 성명 | 연락처 | ||||||
| 전화: 휴대전화: |
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| 평가예정일 | 20 년 월 일 | ||||||
| 연기기한 | 20 년 월 일 | ||||||
| 연기사유 (50자 이내) |
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| 위와 같은 사유로 인하여 20 년 장기요양기관 평가 연기를 요청합니다. 20 년 월 일 ◯ ◯ 장기요양기관장 (서명) 국민건강보험공단 이사장 귀하 |
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| 구비서류 : 연기사유를 증명할 수 있는 서류 | |||||||
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