복지용구 추가급여신청서

 

■ 복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시 [별지 제2호서식]
복지용구 추가급여신청서
(앞쪽)
구 분	[ ] 훼손여부 확인 [ ] 신체기능상태 변화 확인 [ ] 기타
신청인 (본인)	성 명			생년월일
	주 소			전화번호
	장기요양인정번호			장기요양등급
대리인	성 명			생년월일
	유 형		1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정) 4. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자
	주 소
	전화번호		(휴대전화)
신청 내용	신체 기능 상태 변화	신 청 품 목
		신 청 사 유	※ 수급자의 신체기능상태 변화 내용을 기재
	훼손	훼 손 제 품
		훼 손 사 유	※ 훼손 사유 기재
	기타	신 청 품 목
		신 청 사 유
「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제4조제1항제5호 및 같은 조 제4항에 따라 위와 같이 복지용구 급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
신청인 (대리인) 제출서류	1. 물품의 훼손상태를 확인 할 수 있는 사진(부득이 사진을 제출하지 못할 경우 사실확인서) 2. 신분증 가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부 나. 대리인이 신청한 경우 ① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 ② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 ③ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 ④ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자: 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부

 

 

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