장기요양인정신청 취소 요청서

 

[별지 제4호 서식] <개정 2020.12.29.>

장기요양인정신청 취소 요청서
①취소내용 및 방법		[ ] 장기요양인정신청 [ ] 장기요양등급변경신청 [ ] 장기요양인정갱신신청 [ ] 장기요양급여종류･내용변경신청
신청인 (본인)		② 성 명		③생년월일
		④ 주민등록지
		⑤ 실제거주지
		⑥ 전화번호			휴대전화
대리인 (신청서상의 대리인, 보호자)		⑦ 성 명			⑧생년월일	※보호자는 기재생략
		⑨ 주 소
		⑩ 전화번호			휴대전화
⑪ 취소 사유
상기 본인은 ｢노인장기요양보험법｣ 제13조, 제20조, 제22조에 의거 신청한 장기요양인정신청에 대해 본인의 의사에 따라 취소 요청서를 제출합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비 서류	1. 본인 : 본인 신분증 2. 대리인(가족, 친족, 이해관계인, 사회복지전담공무원 등) : 대리인의 신분증 3. 보호자 : 보호자 신분증

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

< 작성요령 및 유의사항 >

<작성요령> ① : 장기요양인정, 갱신, 등급변경, 급여종류･내용변경신청 중 취소의 종류를 선택합니다. ②~⑥ : 신청인의 성명, 생년월일, 주민등록지, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호, 전자우편을 적습니다. ⑦~⑩ : 대리인, 보호자가 신청 취소하는 경우에 신청인 정보를 적으시고, ⑦~⑩을 기재합니다. 대리인, 보호자는 신청서 상의 대리인･보호자에 한해 성명, 생년월일(보호자는 생략, 단 대리인과 보호자가 동일한 경우는 기재), 주소, 연락처를 기재합니다. ⑪ : 신청을 취소하는 사유를 적습니다.(예 : 제도이해 착오, 병원입원, 금전부담, 가족부양 등) <유의사항> ○ 장기요양인정 신청 취소는 공단 노인장기요양보험운영센터로 제출하여야 합니다.(직접 제출시 신분증 지참. 다만, 우편, 팩스 제출은 제출인의 신분증 사본을 첨부하고 신청인, 대리인･ 보호자 연락처를 반드시 기재하여 주시기 바라니다) ※ 접수 후 취소여부 별도 확인

 

 

장기요양인정신청_취소_요청서_2020.12.29.개정.hwp

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