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[별지 제13호 서식] <신설 2021.1.13.>
| 현장확인 신청서 | |||
| 성 명 | 생년월일 | ||
| 주 소 | |||
| 평가구분 | 0000년도 정기평가 | ||
| 현장확인 신청사유 |
|||
위와 같은 사유로 ‘장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시’ 제4조에 따라 현장확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
|||
| 구비서류：사유를 증명하는 자료 | |||
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