주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서식

 

주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

① 수급자

성명

생년월일

성별

등급

장기요양인정번호

자격

전화번호

② 계약 당사자

기관명

기관기호

계약자 성 명

수급자와 관계

전화번호(휴대폰)

계 약 일 자

서비스개시일

계 약 기 간

③ 필수 확인 사항

치매가족휴가제 계약 시에만 작성 합니다. (뒤쪽 작성방법 반드시 확인)

치매가족휴가제(단기보호) 이용 가능자

Y / N

치매가족휴가제 연간 이용일수 (’23.1.1.~계약일 전일)

일

치매가족휴가제 계약일수 (퇴소일 제외)

일

④ 서비스 계약 내용

서비스이용

서비스이용(변경)

기간

입⁄퇴소시간

기간

입⁄퇴소시간

비고

⑤ 비급여 계약 내용

항목

기간

단가/일

개수(또는 횟수)/월

금액

합계

(원)

비고

위와 같이 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업(치매가족휴가제) 서비스이용 및 비용 청구를 위하여 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하

 

 

주야간보호기관_내_단기보호_시범사업_서식.hwp

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