난임부부의료비지원사업

 

난임부부의료비지원사업 사실혼 관계 증명서류 안내드립니다.

1. 사실혼시술 동의서
2. 가족관계증명서 부부 각각 1부
3. 1년이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 *공문서 1부
(공문서가 없는 경우 ->1. 사실혼확인보증서, 보증인 신분증 사본 각 1부)

*공문서 : 행정심판위원회, 보훈심사위원회, 범죄피해구조심의회, 의사상자심의위원회, 법원 판결문 등
정부기관에서 사실혼으로 인정한 공문서로 반드시 1년 이상의 사실상 혼인관계 기간을 확인 할 수

있어야 함

 

사실상 혼인관계 당사자의 보조생식술 동의서

 

두 당사자는 다음 각 사항을 안내받았으며 이견이 없음에 동의합니다.

 

1. 두 당사자는 법률적 혼인관계가 아니지만, 1년 이상 혼인 의사가 존재하여 신청일 

현재  동거 등 상호 합의 하에 실질적인 혼인관계를 유지하고 있습니다.

 

2. 두 당사자가 만약 사실상 혼인관계가 아님에도 보조생식술(인공수정  및 체외수정)의  건강보험 적용 및 정부지원 보조를 받기 위해 허위로 사실상 혼인관계를 주장한 경우,  관련비용의 환수는 물론 형법 등 관계법에 따라 처벌 등 법적 책임을 지는 것에  동의합니다.

 

3. ‘난임부부 시술비 지원사업’을 신청하여 결정통지된 ‘사실상 혼인관계’는

보조생식술 (인공수정 및 체외수정)의 건강보험 적용 및 정부지원 여부를 확인하기 위한 것이며, 그 외에 다른 법적 효력을 없음을 인지하였습니다.

 

당사자1 : (인)  연락처 :

생년월일 :

주 소 :

 

당사자2 : (인)  연락처 :

생년월일 :

주 소 :

 

20 .  .  .

 

○○○보건소장 귀하

 

 

사실혼 확인보증서

 

당사자1 :  연락처 :

생년월일 :

주소 :

 

당사자2 :   연락처 :

생년월일 :

주소 :

 

위 당사자 1과 당사자 2는 사실상 혼인관계가 있으며, ( . . .)부터 현재까지 1년 이상의 부부공동생활을 유지하고 있습니다.

 

해당 사실은 보증인이 보증할 수 있으며, 보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이 관계법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

 

또한, 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

 

20 .  .  .

 

보증인1 :  (인)  (당사자(1, 2)와의 관계 :  )

생년월일 :  연락처 :

주소 :

 

보증인2 :  (인)  (당사자(1, 2)와의 관계 :  )

생년월일 :  연락처 :

주소 :

 

○○○보건소장 귀하

 

 

 

사실혼 시술 동의서.hwp

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사실혼 확인보증서.hwp

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