장해/중상해/긴급구조금지급 신청

 

[ ]장해구조금 [ ]중상해구조금 [ ]긴급구조금 지급신청서

※ 뒤쪽의 유의사항을 잘 읽고 기입하십시오

(앞 쪽)

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

신청인

성명(한글)

성명(한자)

주민등록번호

주소

범죄피해

발생일시

발생장소

피해자

성명(한글)

성명(한자)

주민등록번호

성별

[ ]남 [ ]녀

주소

직업(근무처 명칭 및 소재지)

①신체상의 장해(중상해) 부위 및 상태

관할검찰청

00지방검찰청 (00지청)

②기존 신체상의 장해 상태

손해배상금 수령여부

※ 해당란에 √ □ 유 □ 무

※ ‘유’에 √ 하였을 시 기재 수령한 손해배상금액 : 원

긴급구조금 신청 사유

신청인 계좌번호

은행 : 계좌번호 :

비고

년 월 일장

신청인

(서명)

00지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중

 

 

장해_중상해 구조금지급 신청.hwp

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