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접수일자 |
처리일자 |
처리기간 |
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신청인 |
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주민등록번호 |
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범죄피해 |
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피해자 |
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성명(한자) |
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성별 |
[ ]남 [ ]녀 |
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년 월 일 |
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00지방검찰청 (00지청) |
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제 1순위 유족 |
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관계 |
주소 |
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※ 해당란에 √ □ 유 □ 무 |
※ ‘유’에 √ 하였을 시 기재 수령한 손해배상금액 : 원 |
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은행 : 계좌번호 : |
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(서명) |
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