유족구조금 지급신청

[ ]유족구조금 [ ]긴급구조금 지급신청서

(앞 쪽)

접수번 호

접수일자

처리일자

처리기간

신청인

성명

주민등록번호

주소

피해자와의 관계

범죄피해

발생일시

발생장소

피해자

성명(한글)

성명(한자)

주민등록번호

성별

[ ]남 [ ]녀

주소

직업(근무처 명칭 및 소재지)

사망일

년 월 일

관할검찰청

00지방검찰청 (00지청)

제 1순위 유족

성명

피해자와의 관계

주소

손해배상금 수령여부

※ 해당란에 √ □ 유 □ 무

※ ‘유’에 √ 하였을 시 기재 수령한 손해배상금액 : 원

긴급구조금 신청 사유

신청인 계좌번호

은행 : 계좌번호 :

비고

년 월 일 장

신청인

(서명)

00지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중

 

 

유족구조금 지급신청.hwp

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