장기요양보험료 경감 신청서

 

■ 장기요양보험료 경감고시 [별지 제1호서식]

[1쪽]

장기요양보험료 경감 신청서

접수번호

① 경감 대상자

성명

생년월일

건강보험증번호

주소

전화번호

(휴대전화)

② 신청 사유

[ ] 장애의 정도가 심한 장애인 [ ] 희귀난치성질환자

경감사유

경감코드

경감율

경감적용 월

지사 의견

검토 결과

경감적용

적용불가

경감신청일

입력일자

입력자 성명

(서명 또는 인)

「장기요양보험료 경감고시」 제4조에 따라 장기요양보험료 경감을 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

첨부 서류

1. 장애의 정도가 심한 장애인 경우 : 장애인등록증 등 2. 희귀난치성질환자의 경우 : 의사진단서 등 증명서류

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

 

 

장기요양보험료_경감_신청서.hwp

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