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【별지 제32호 서식】
■ 장기요양급여제공기준및급여비용산정방법등에 관한 세부사항 (별지 제14호서식)
| 원거리교통비용 중단(변경) 신고서 | ||||
| 급여 구분 | □ 방문요양 | □ 방문간호 | ||
| 수급자 | 성명 | 장기요양인정번호 | ||
| 주소 (실거주지) |
전화번호 | |||
| 장기요양기관 | 명칭 | 기호 | ||
| 주소 | 전화번호 | |||
| 상기 수급자에 대한 원거리교통비용 중단(변경)사유가 발생하였기에 이를 신고합니다. * 사유발생일은 주소지 변경 다음날, 해당 종사자가 급여를 제공하기 시작한 날임. 년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 |
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