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장기요양급여 대상여부 확인 시 환불금 지급 계좌 변경 신청서
| 담당자 | 팀장 | 부장 | 지사장 | ||||||||||||||||||
| ▶ 신청인(수급자와의 관계 : ) | |||||||||||||||||||||
| 성 명 | (서명 또는 인) | 생년월일 | |||||||||||||||||||
| 주민등록지 | |||||||||||||||||||||
| 실제거주지 | |||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | ||||||||||||||||||||
| ▶ 환불결정시 입금정보 (수급자와의 관계 : ) | |||||||||||||||||||||
| 예금주 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| 금융기관 | 계좌번호 | ||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | ||||||||||||||||||||
| ▶수급자 | 성 명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||
| 장기요양 인정번호 |
L- | ||||||||||||||||||||
| 장기요양급여대상여부 확인 과다본인부담금 수령 지급계좌 | |||||||||||||||||||||
| 구분 | 금융기관명 | 계좌번호 | 예금주 | 변경일 | 변경사유 | ||||||||||||||||
| 변경전 | |||||||||||||||||||||
| 변경후 | |||||||||||||||||||||
위와 같이 장기요양급여대상여부 확인에 대한 환불금 지급 계좌 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 지사장 귀하 |
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| 첨부서류 | 1. 통장 사본 1부. 2. 신분증 및 환불금 수령인 자격 증빙서류(가족관계증명서 등) |
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