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| 복지용구 급여대상 제외 신청서 | ||||||||||
| 신 청 인 |
기관(단체)명 | 사업자등록번호 | ||||||||
| 소재지(주소) | (전화 : ) | |||||||||
| 성 명 | 생년월일 | |||||||||
| 품목명 | ||||||||||
| 제품명 | 우수제품지정번호 | |||||||||
| 제외신청사유 (구체적으로 기재) |
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| 「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제11조의2제1항에 따라 복지용구의 급여제품 제외를 신청합니다. . . . 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 성 명 : 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하 |
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| 구비서류 | 제품 유지관리 확약서 | |||||||||
| 주 : 1. 기관 또는 단체명란에는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 대표자 성명을 기재하시기 바랍니다. |
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