원거리교통비용 신청서

 

원거리교통비용 신청서 (육지지역)
급여 구분	□ 방문요양			□ 방문간호
수 급 자	성명			장기요양인정번호
	주소 (실거주지)			전화번호
신청인 (장기요양기관)	명칭			기호
	주소			전화번호
종사자	성명			자격(면허)번호
	주소 (실거주지)			전화번호
원거리 정보	㉮가장가까운대중교통 수단 이용지점까지의 거리		㉯ 1일 대중교통 운행 편도 횟수			㉰ 수급자 실거주지로부터 가장 가까운 방문요양 (간호)기관까지의 거리
	Km		회			Km
수급자(실거주지)부터 종사자(실거주지)까지의 거리						Km
「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」제22조제5항에 의한 원거리교통비용을 신청합니다. 년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
원거리 정보 기재할 때 유의사항					담당직원 확인사항
① 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 합니다. ② 거리는 인터넷 등으로 출발지와 도착지 주소를 설정 하여 최단경로를 기준으로 합니다.					기관 소재지 및 수급자 실거주지, 기관이 기재해 온 원거리 정보 등을 확인하여 수급자별 원거리 점수 산출

 

 

[별지_제12호서식]원거리교통비용신청서(육지지역).hwp

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