장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청 사실 확인서

 

장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청 사실 확인서
수급자	성 명		생년월일
	주 소
	전화번호		휴대전화
사실상 주거를 같이 하는 자(가족)가 없는 이유 ※ 주민등록표(등본) 상 가족이 사실상 주거를 같이 하지 않는 이유를 구체적으로 명시하여 기재(예: 행방불명, 해외거주, 중증질환 등)하고, 여러 명일 경우 한 명씩 이유를 기재함 위 수급자는 주민등록표(등본)상 가족이 있더라도 사실상 주거를 같이하는 자가 없는 경우에 해당함을 확인하여 주시기 바랍니다. 붙임 : 증빙서류 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (수급자와의 관계 : ) 국민건강보험공단 이사장 귀하

 

 

(별지_제8호_서식)_장기요양급여_제공시기_예외_적용_신청_사실_확인서_개정_2020.12.29..hwp

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