티스토리 뷰
반응형
| 포상금 수령 포기 확인서(부당청구기관 신고인용) | |||||
| ①신청인 (신고인) |
성 명 | 주민등록번호 | |||
| 주 소 | |||||
| 전화번호 | |||||
| ② 신고 접수번호 (환수결정번호) |
③통보서수령일 | ||||
| ④ 피신고기관명 | ⑤ 기관기호 | ||||
| ⑥ 신고관련 환수금액 | 원 | ⑦ 포상금 예정액 | |||
| ⑧ 포 기 사 유 | |||||
상기 본인은 위와 같은 사유로 포상금 수령을 포기합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 |
|||||
반응형
'서식, 양식 > 관공서서식' 카테고리의 다른 글
| 포상금 지급신청서 (1) | 2024.01.02 |
|---|---|
| 부당청구 장기요양기관 신고 취하서 (0) | 2024.01.01 |
| 원거리교통비용 신청서 (1) | 2023.12.30 |
| 치매전담형 장기요양기관 운영계획서 (0) | 2023.12.29 |
| 복지용구 급여비용 조정신청서 (0) | 2023.12.28 |