요양제공자 변경 신청서

 

【별지 제13호 서식】

■ 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]<개정 2022.1.1.>
요양제공자 변경 신청서
신청인 (본인)	성명					장기요양인정번호
	주소(실제거주지)
	전화번호					휴대전화
대리인	성명					주민등록번호
	유형		1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인 (신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정한다) 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
	주소
	전화번호					휴대전화
요양제공자
변경 전	성명			신청인과의 관계		주민등록번호
변경 후	성명			신청인과의 관계		주민등록번호
	주소 (실제거주지)				전화번호		변경일자
「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제79조의2에 따라 위와 같이 가족요양비 요양제공자 변경사항을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 지사장 귀하
대리인 관련 첨부서류		1. 가족이나 친족 또는 이해관계인인 경우 : 본인임을 확인할 수 있는 신분증 2. 사회복지전담공무원인 경우 : 공무원임을 증명하는 신분증 3. 치매안심센터의 장인 경우(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다) : 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 4. 특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장이 지정한 자인 경우 : 지정한 자임을 증명하는 서류							수수료 없 음
유 의 사 항
1. 가족요양비는 월단위로 지급하며, 수급자의 은행계좌로만 지급합니다. 2. 월중에 지급 및 소멸사유가 발생한 경우에는 일수에 비례하여 지급합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

 

 

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