병력 신고 및 개인정보 이용 동의서

 

■ 경비업법 시행규칙 [별지 제15호의2서식] <신설 2021. 7. 13.>
병력(病歷) 신고 및 개인정보 이용 동의서
※ 다음 물음을 읽고 있음 또는 없음의 해당 [ ] 칸에 √표시를 하며, 있음에 표시한 경우 그 내용을 적습니다.
접수번호			접수일			처리일				처리기간	10일
(1) 귀하는 조현병ㆍ정동장애(情動障碍)ㆍ재발성우울장애 등의 정신질환으로 치료받은 사실이 있습니까?										[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)		병명					치료병원
		치료개시일					치료종료일
(2) 귀하는 치매ㆍ정신발육지연ㆍ뇌전증 등으로 치료받은 사실이 있습니까?										[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)		병명					치료병원
		치료개시일					치료종료일
(3) 귀하는 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품의 사용 또는 알코올 중독 등으로 치료받거나 수사기관에 단속된 사실이 있습니까?										[ ]있음 [ ]없음
(치료사실이 있는 경우)		병명					치료병원
		치료개시일					치료종료일
(단속된 사실이 있는 경우)		단속일시					단속기관
		위반행위
년 월 일
신고인								(서명 또는 인)
○○ 경찰서장					귀하
개인정보 이용 동의서
본인은 배치지 관할 경찰관서장이「경비업법」제10조제2항에 따른 특수경비원 결격사유의 해당여부 판단을 위해 국민건강보험공단 등 관계기관에 동의일부터 최근 5년간 본인의 심신상실, 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품ㆍ알코올 중독, 치매, 조현병ㆍ조현정동장애ㆍ양극성정동장애(조울병)ㆍ재발성우울장애 등의 정신질환 또는 정신 발육지연, 뇌전증 등의 치료경력을 조회하는 것에 동의합니다.
년 월 일
동의인								(서명 또는 인)
유의사항
1. 기재하신 내용은「경비업법」제10조제2항에 따른 특수경비원 결격사유의 해당여부 판단을 위한 자료로만 활용됩니다. 2. 허위사실을 기재하여 특수경비원으로 배치된 경우「경비업법」제24조에 따라 배치가 폐지될 수 있습니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

 

 

 

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