행정심판 청구서

 

■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.9.20>
행정심판 청구서
접수번호		접수일
청구인	성명
	주소
	주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호
[ ] 대표자 [ ] 관리인 [ ] 선정대표자 [ ] 대리인	성명
	주소
	주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호
피청구인
소관 행정심판위원회	[ ] 중앙행정심판위원회 [ ] ○○시ㆍ도행정심판위원회 [ ] 기타
처분 내용 또는 부작위 내용
처분이 있음을 안 날
청구 취지 및 청구 이유	별지로 작성
처분청의 불복절차 고지 유무
처분청의 불복절차 고지 내용
증거 서류
「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○행정심판위원회 귀중
첨부서류	1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인,선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.) 2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물					수수료 없음
처리 절차
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

 

 

 

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