긴급자동차 지정증 재교부 신청서

 

■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2020. 12. 31.>

긴급자동차지정증 재교부신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

즉시

신청인

성명

생년월일

주소

지정된 긴급 자동차

종류

차명

형식

등록번호

원동기 번호

용도

재교부 신청이유

[ ]잃어버림 [ ]헐어 못쓰게 됨

지정증 교부 연월일

. . .

지정번호

관할 경찰서장 확인

위 사실을 확인합니다. 년 월 일

경찰서장

직인

「도로교통법 시행규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 긴급자동차 지정증 재교부를 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

시ㆍ도경찰청장

귀하

첨부서류

신청인 제출서류

1.임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에만 해당합니다) 2. 지정증(헐어 못 쓰게 된 경우에만 해당합니다)

수수료 없음

담당 공무원 확인사항

1. 사업자등록증명 2. 자동차등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

 

 

 

긴급자동차지정증재교부신청서.hwp

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