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접 수 증 명 원
사 건 20 가
원 고
피 고
위 사건에 관하여 20 . . . 귀원에 ○○장을 접수한 사실을 증명하여 주시기 바랍니다.
20 . . .
위 원인(원고) (날인 또는 서명)
○ ○ 지방법원 귀중
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