장애인등록증 기재사항 변경신청서

 

■ 장애인복지법 시행규칙[별지 제5호서식] <개정 2015.8.3.>

장애인등록증 기재사항 변경신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

20일

장애인

성 명

주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

주 소 (전화번호: )

보호자

성 명

생년월일

주 소 (전화번호: )

발급기관

변경내용

현 행

변 경

사 유

「장애인복지법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 위와 같이 장애인등록증의 기재사항 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신청인 제출서류

1. 장애인등록증 2. 기재사항의 변경내용을 증명할 수 있는 서류 1부

수수료 없음

담당 공무원 확인사항

기재사항의 변경내용을 증명할 수 있는 서류 1부(다만, 담당 공무원이 행정정보의 공동이용을 통해 그 내용을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음하되, 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)

유의사항

1. 이 서식은 장애인등록증의 기재내용에 변경이 있는 경우에 신청합니다. 2. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장애인등록카드에 변경내용을 기록한 후 장애인등록증의 기재사항을 변경ㆍ발급하여야 합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구 (읍ㆍ면ㆍ동)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						등록사항 확인
						▼
						기재사항 변경내용 전산처리
						▼
	발급	◀				등록증 제작의뢰

 

 

 

[별지 제5호서식] 장애인등록증 기재사항 변경신청서(장애인복지법 시행규칙).hwp

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